营养治理新模式—HCH
营养不良（本文特指营养不及），从前
营养不良（本文特指营养不及），从前是、此刻是、今后仍将是整幼我类健康的最大威胁之一，是全世界领域内的重要殒命原因。结合国粮农组织（Food and Agriculture Organization，FAO）汇报[1]，2007年全世界有9.23亿人存在营养不良，比1990-1992年期间增长8千万。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2013年汇报[2]，全世界死于营养不良的儿童占全因殒命儿童的45％，是儿童的第一殒命原因。美国慈悲总会官方网站2015年汇报：美国目前有4880万人存在营养不良，其中蕴含1620万儿童。中国抗癌协会肿瘤营养与支持医治专业委员会调查15112例患者发现：肿瘤患者营养不良产生率高达67%。由此可见，营养不良是一种最为盛行的疾病，是一个严沉的公共卫生问题。
营养不良不仅发病率高，并且后果严沉。营养不良显著升高了各类并发症产生率和殒命率，耽搁了住院功夫，增长了医疗用度，严沉耗费了家庭、社会及国度的经济资源。钻研发现[3]：荷兰全国共有354 家护理院，每年新入院患者60000人 ；整个荷兰护理院的正常营养隔销为3.19亿欧元/年，营养不良额表开销为2.79亿欧元/年 ；有营养不良风险的患者，额表开销8000欧元/人 ；有营养不良的患者，额表开销为10000欧元/人。英国每年针对营养不良破费高达73亿英镑，而针对营养过剩每年破费35亿英镑，前者是后者的两倍[4]。由此可见，营养不良是一个导致医疗用度增长、经济职守加沉的沉要成分。因而，必须充分意识到营养不良预防的沉要性。营养支持为机体提供了疾病康复所需的营养底物，有助于预防并发症、预防不良临床终局、缩短住院功夫，通过改善患者预后而降低总医疗支出。因而，加强对营养不良的预防和医治，强化营养治理，意思沉大。
有鉴于此，本文提出一种全新的营养治理模式，即医院、社区（卫生服务机构）、家庭（Hospital，Community health service organization-Home，HCH）营养治理模式，见图1。“HCH”是中国抗癌协会肿瘤营养与支持医治专业委员会初次提出的一种分级治理、三级联动、无缝衔接、双向流通的营养治理模式。“HCH”营养治理模式的利益和特点是对营养治理内容、营养治理领域、营养治理对象及营养治理主张等四个主题问题进行了延长和扩大。营养治理内容由单纯的患者临床营养医治延长为个别和群体营养预防 ；营养治理领域由医院延长到社区和家庭 ；营养治理对象由患者扩大为患者、患者亲属及居民 ；营养治理主张由单纯的医治疾病扩大为预防疾病、削减疾病及强身健体。
图1 “HCH”营养治理模式
（中国抗癌协会肿瘤营养与支持医治专业委员会）
注：三个圆形别离代表医院（H）、社区（卫生服务机构）（C）及家庭（H），三个圆形的面积大幼是不一样的，面积的大幼别离代表其在营养治理中的作用大幼。面积越大，作用越大。依照分歧单元在营养治理中的作用，顺次分列为社区卫生服务机构>医院>家庭。
医院（Hospital）
医院在患者的营养治理中阐扬主题作用，表演重要角色，以Hospital的英文字母表述如下：
H，homestasis，内环境不变。医院在营养治理中的一个沉要作用是守护患者的内环境不变，维持性命体征不变也是营养支持的先决前提。
O，organ dysfunction/failure，器官职能不全或衰竭。入院医治的营养不良患者无数是有器官职能不全或衰竭的患者，而不是通常患者，因而，守护并改善器官职能是医院营养治理的另一个沉要工作。
S，severe malnutrition，严沉营养不良。医院营养治理的对象是严沉营养不良患者，而不是轻、中杜转养不良患者。
P，precise nutrition therapy，精准营养医治。医院营养治理执行的营养医治应该是精准营养医治，无数不是通常营养支持。
I，invasive，有创。有创营养通路的成立，如经皮内镜下胃造瘘/空肠造瘘、手术空肠造瘘蹬爪该在医院内执行。
T，team，团队。医院营养治理当该器沉团队建设，充分阐扬营养支持幼组（nutrition support team，NST）的作用，肿瘤多学科综合医治合作组（multidisciplinary team，MDT）应该蕴含NST成员，NST应该全程染指疾病，蕴含肿瘤的医治。
A，academic，学术。医院营养治理的沉要内容之一是推动营养和营养治理的学术钻研，推进营养学科建设。
L，level 3 diagnosis，第三级诊断。依照中国抗癌协会肿瘤营养与支持医治专业委员会提出的营养不良三级诊断模式[5]，医院营养治理的工作之一应该掌管营养不良的第三级诊断，即综合测定，也就是确诊。对营养不良进行四维度分析，即相识患者有无应激、有无炎症、有无代谢错乱及能耗水平凹凸，见图2。
图2 营养不良四维度分析
（中国抗癌协会肿瘤营养与支持医治专业委员会）
注：IL-1，interleukin1，白细胞介素1 ；IL-6，interleukin 6，白细胞介素6 ；TNF，tumor necrosis factor，肿瘤坏死因子 ；CRP，C reactive protein，C反映蛋白 ；TBARS，thiobarbituric acid reactive substances，硫代巴比妥酸反映产品 ；REE，resting energy expenditure，静息能量亏损 ；BEE，basal energy expenditure，基础能量亏损 ；MBR，basal metabolic rate，基础代谢率 ；PIF，proteolysisinducing factor，蛋白水解诱导因子 ；LAF，lipid mobilizing factor，脂肪带头因子 ；FFA，free fatty acids，游离脂肪酸。
社区（Community）
社区（卫生服务机构）是营养治理的重要场所和最沉要的执行单元，在营养治理中阐扬作用最大，表演角色最多，负担工作最沉。只管我国社区（卫生服务机构）营养治理刚刚起步，但却是大势所趋，是国度政策支持并激励的发展方向。以Community的英文字母表述如下：
C，counseling，征询。社区（卫生服务机构）营养治理的一个重要工作是营养征询与教育，对各类疾。ㄔ毯圆 ⒅琢觯┗颊咄ǔＣ1~3月一次，对其他社区居民每6~12月一次。营养征询与营养教育是营养不良五阶梯医治的基础，是第一阶梯，合用于所有营养不良患者、所有营养治理对象[6]，见图3。
图3 营养不良五阶梯医治模式
（中国抗癌协会肿瘤营养与支持医治专业委员会）
注：TPN，total parenteral nutrition，全肠表营养 ；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养 ；PPN，partial parenteral nutrition，部门肠表营养 ；PEN，partial enteral nutrition，部门肠内营养 ；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充 ；营养教育蕴含饮食调整、饮食征询与饮食领导。
O，official obligation，法界说务。社区卫生服务机构承担了好多确当局法界说务，如预防接种、妇幼保健、慢病防治、传染病防治、心灵病防治、老年病防治、肿瘤防治等，其中涉及好多营养有关的法界说务，如儿童成长发育监测、健康教育、指标人群营养领导等。
M，mild to moderate malnutrition，轻、中杜转养不良。社区卫生服务机构营养治理的对象重要是轻、中杜转养不良患者，与医院营养治理的对象（严沉营养不良）分歧，充分体现了营养的分级治理和营养不良的分级医治。
M，media，中介。社区卫生服务机构在整个营养治理链条中处于中介职位，负担着沟通当局、医院及患者的责任。
U，understanding of the benefits of nutrition，理解营养过问的益处。社区卫生服务机构是国度医保政策的落脚点，社区（卫生服务机构）营养治理的一个沉要内容是让当局、居民及患者理解营养过问的沉要性和益处，纠正营养过问浪费医疗用度的谬误观点，理解营养过问是节约医疗用度、削减经济职守的有效行动。
N，nursing home，护理院。社区（卫生服务机构）营养治理的另一个沉要场所是各类各样的护理院，蕴含养老院、宁养院、心灵医院 ；だ碓旱恼栈ざ韵笫巧缜郎务机构营养治理的沉要人群。
I，individual management，个别化治理。社区（卫生服务机构）营养治理的一个沉要工作是为患者、甚至居民成立营养及健康档案，执行个别化、针对性治理。
T，tube feeding，管饲。非创伤营养通路的成立、守护及其管饲、有创营养通路成立后的守护及管饲均能够并应该在社区卫生服务机构实现。
Y，yearly checkup，nutrition screening & assessment，每年一次体格查抄，蕴含营养筛查与评估，即营养不良的一、二级诊断。对通常社区居民组织并执行每年一次的体格查抄，内容蕴含营养筛查与养吩炖估。
家庭（home）
家庭是营养治理的基础单元，是实现个别自我营养治理的场所。我国度庭营养治理与蓬勃国度相比差距甚远，相信随着我国国民整体文化水平和科技素养的日渐提高，我国度庭营养治理在整个营养治理中的作用也会越来越沉要，表演的角色也会越来越多。以Home的英文字母表述如下：
H，healthy life/lifestyle，健康生涯及健康生涯方式。养成优良的健康生涯习惯，遵从健康生涯方式是家庭营养治理的最沉要内容，更是营养预防的主题内容，拥有疾病的一级预防及三级预防作用。
O，oral nutritional supplements，ONS，口服营养补充。家庭营养治理的一个沉要内容是ONS，养成ONS的习惯。钻研发现，ONS能够有效预防营养不良、节俭医疗用度、推进疾病康复。每天通过ONS补充400~600kcal，能够更好地阐扬作用。中国抗癌协会肿瘤营养与支持医治专业委员会推荐的ONS流程图见图4。
图4 ONS流程图
（中国抗癌协会肿瘤营养与支持医治专业委员会）
注：ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充 ；营养教育蕴含饮食调整、饮食征询与饮食领导。注：ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充 ；逐日正餐的功夫别离为7:00、12:00及18:30，逐日ONS功夫别离为9:30、15:00、21:30，从而形成3顿正餐+3次ONS的模式 ；逐日ONS总量不少于400~600kcal，每次ONS口服150~200ml 全营养素液。
M，memo，备忘录。家庭营养治理的另一个沉要内容是学会纪录，每周纪录自己的体沉，逐日纪录自己的摄食量、大幼便，每次纪录饮食、ONS后的不适症状和不良阐发。优良的纪录有助于医务人员实时正确判断患者的营养情况和疾病状态。纪录的内容不仅仅局限于营养情况，还蕴含性命体征等。非自主性体沉迷失、持续食欲降落及摄食量削减时，应该实时到社区卫生服务机构或医院就诊。
E，exercise，活动。活动是个别营养治理的沉要内容。钻研发现，活动是预防疾病、医治疾。ㄔ毯琢觯┑挠行Т胧。具体要求是每天30~60分钟、每周5次的中等强度活动。优良的活动习惯有助于削减疾病，推进康复、强身健体。
医院、社区（卫生服务机构）、家庭在整个营养治理系统中既相互联系、但又相互区别，表1总结了分歧单元的角色定位、服务对象、工作内容。HCH模式不仅仅合用于营养治理，同样合用于各类慢性病治理。
只管营养治理的沉要性人人皆知、不言而喻，但是关于营养治理模式作用与了局的钻研鲜 见报路，已有的钻研重要局限于NST及养吩炖估。Hagiwara S等[7]评价了NST在干细胞移植中的经济与临床成效，NST过问后TPN疗程、禁食功夫、住院功夫、抗生素使用功夫均显著缩短，别离削减11.4、9.7、8.1、4.5天 ；肝脏不良反映、高血糖的产生率降低，住院用度显著削减403600日元（US $4484.40）。Kennedy JF等[8]人汇报了英国Leicester皇家医院成立NST前后营养支持的变动情况，NST成立前一年，该医院共有82次PN、665个PN日，导管有关性脓毒症（catheter-related sepsis，CRS）产生率高达71% ；NST成立后1年，临床医生提出133次PN要求，但是经过NST讨 论后只执行了78次PN、752个PN日，CRS产生率削减为29%，P＜0.05，PN患者的院内殒命率由NST成立前的43%降低为24%，P＜0.05，总计节约 ?50715。Kruizenga HM等[9]汇报，早期发现、早期医治营养不良能够显著降低医疗用度，缩短住院功夫。他们发现，早期进行养吩炖估，能够将营养不良的诊断率由50%提高到80%，从而使更多的营养不良患者得到了实时医治，预防了营养不良导致的医疗用度增长，差距极度显著，P＜0.001。
一个优良的营养治理模式应该满足5“E”要求，即Efficient（有效）、Exact（精确）、Enforceable（可奉行）、Economical（节约、省钱）、Ecologic（生态、环保），见图5。对照这一尺度，目前国内没有一种成熟、公认、并且被宽泛接受、并严格执行的营养治理模式，临床营养工作者和临床医务人怨佚在致力索求中，本文提出的HCH营养治理模式就是其中的索求之一。本文以hospital、community及home的英文字母，别离陈述分歧单元营养治理的对象、领域、内容及作用 ；并以分歧面积的圆形别离暗示各个单元在整个营养治理链条中的角色。这样的创新值得激励，但未免存在诸多不及，终于目前关于营养治理模式的钻研尚少，本文旨在抛砖引玉，但愿宽大读者踊跃会商，不休美满，以期成立更好的营养治理模式、服务宽大患者。
图5 优良营养治理的5“E”尺度
（中国抗癌协会肿瘤营养与支持医治专业委员会）
注：优良营养治理模式应该具备5“E”特点，即Efficient（有效）、Exact（精确）、Enforceable（可奉行）、Economical（节约、省钱）、Ecologic（生态、环保）。
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